Leukémia

Leukémia je zhubné nádorové ochorenie krvotvorby, kedy dochádza k abnormálnemu nekontrolovanému zmnoženiu bielych krviniek v krvnom obehu a kostnej dreni.

Za normálnych okolností sa tvoria krvinky v kostnej dreni. Nezrelé bunky krvotvorby sa volajú kmeňové bunky a blasty. Tieto vyzrievajú a menia sa v kostnej dreni na zrelé krvinky, ktoré sa dostávajú do krvného obehu, do ciev. V kostnej dreni sa tvoria červené krvinky, biele krvinky a krvné doštičky.

Červené krvinky (erytrocyty) prenášajú kyslík z pľúc do všetkých tkanív. Biele krvinky (leukocyty) nám pomáhajú bojovať proti infekcii. Krvné doštičky (trombocyty) sú potrebné pri krvnej zrážanlivosti, formujú krvnú zátku.

U ľudí s leukémiou kostná dreň produkuje abnormálne biele krvinky, ktoré sa zastavia na určitom stupni vývoja, nekontrolovane sa množia. Majú porušený proces dozrievania a tiež schopnosť plniť svoju funkciu v organizme.

Druhy leukémie

  1. Podľa priebehu delíme leukémie na akútne a chronické.
    Akútne - počet abnormálnych buniek rýchlo rastie, skoro sa objavujú ťažkosti
    Chronické – pomalá progresia, možné dlhé bezpríznakové obdobie
  2. Podľa skupiny postihnutých bielych krviniek sa ešte delia leukémie na myeloické (myeloidná granulocytová rada - skupina leukocytov zodpovedná za obranu organizmu proti prenikajúcim mikroorganizmom) a lymfatické (lymfocyty - skupina leukocytov tvoriaca bunkovú a protilátkovú imunitu).

Podľa tohto rozdelenia existujú leukémie:

  1. Akútna myeloická leukémia (AML)
  2. Akútna lymfatická leukémia (ALL)
  3. Chronická myeloická leukémia (CML)
  4. Chronická lymfatická leukémia (CLL)

Etiológia

Príčina vzniku ochorenia nie je známa. Známe sú faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku leukémie.

  1. Vysoká hladina radiácie – ionizačné žiarenie môže vyvolať zmeny v kmeňových bunkách krvotvorby, čo má za následok vznik leukémie (vyšší výskyt leukémie v Japonsku po výbuchu atómovej bomby).
  2. Chemické látky – benzén, formaldehyd, chloramfenikol, fenylbutazón
  3. Chemoterapia – alkylačné látky
  4. Genetické abnormality – Downov syndróm (mongolizmus)
  5. Vírus ľudskej T-bunkovej leukémie
  6. Myelodysplastický syndróm – ochorenie krvotvorby

Veľa ľudí so známymi  rizikovými faktormi nedostane leukémiu, iní môžu ochorieť aj keď nemajú žiadny z vyššie uvedených rizikových faktorov.

Prejavy leukémie

Leukemické bunky cestujú krvným obehom, v závislosti od ich počtu a podľa miesta hromadenia majú pacienti rôzne prejavy ochorenia.

  1. Teploty alebo nočné potenie
  2. Časté infekcie (nedostatok funkčných bielych krviniek)
  3. Pocit slabosti, únavy (nedostatok červených krviniek)
  4. Bolesti hlavy (pri veľkom množstve bielych krviniek, infiltrácii mozgomiešnych plien)
  5. Krvácanie (pri nedostatku krvných doštičiek)
  6. Bolesti v kostiach
  7. Brušný dyskomfort (zo zväčšenej sleziny)
  8. Zväčšené lymfatické uzliny
  9. Strata váhy

U chronických leukémií v skorých štádiách leukemické bunky fungujú skoro normálne. Symptómy sa neobjavujú dlhý čas. Lekári veľakrát diagnostikujú ochorenie náhodne pri lekárskej kontrole. Keď sa ochorenie prejaví, symptómy sú slabé, ktoré sa postupne stupňujú.

U akútnych leukémií sa symptómy objavujú skoro a rýchlo sa zhoršujú. Pacienti sa cítia zle, preto navštívia lekára (slabosť, infekcie, krvácanie). Leukemické bunky sa tiež môžu zhromažďovať v semenníkoch (zväčšenie testes), taktiež v iných orgánoch (oči, koža, tráviaci trakt, obličky, pľúca).

Diagnostika

  1. Anamnéza (lekár sa spýta pacienta na jeho ťažkosti, ochorenia v minulosti)
  2. Fyzikálne vyšetrenie (samotné vyšetrenie pacienta, môže zistiť krvácavé prejavy v podkoží, zväčšenie lymfatických uzlín, pečene a sleziny)
  3. Laboratórne vyšetrenie krvi – leukémia môže spôsobiť vysoké hodnoty bielych krvniniek, anémiu – chudokrvnosť, nízky počet krvných doštičiek.
  4. Punkcia kostnej drene - vykoná sa zo zadnej časti hrebeňa bedrovej kosti (horná časť panvových kostí) punkčnou ihlou pri lokálnom znecitlivení, odsaje sa cca 0,5 - 2 ml tekutej kostnej drene, vykoná sa náter kostnej drene, ktorý sa zafarbí a hodnotí pod mikroskopom.

    Za účelom presnejšieho stanovenia diagnózy sa tekutá kostná dreň vyšetrí aj pomocou monoklonových protilátok (imunofenotypické vyšetrenie), ktoré presne určí skupinu patologických buniek. Taktiež sa pri každom podozrení na leukémiu vyšetrí kostná dreň cytogeneticky, pre niektoré ochorenia sú typické určité chromozómové translokácie, ktoré určujú aj prognózu ochorenia.

    Okrem punkčnej aspiračnej biopsie, sa môže vykonať aj trepanobiopsia kostnej drene, čo znamená, že sa trepanobioptickou ihlou vyreže tenký šúlok kosti, ktorý sa odošle na histopatologické vyšetrenie (diagnózu potvrdí patológ).

  5. Lumbálna punkcia – vykoná sa odber mozgomiechového moku špeciálnou lumbálnou ihlou medzi výbežkami 4.a 5.bedrového stavca v polohe posediačky. Mozgomiechový mok vyplňuje priestory v mozgu a v jeho okolí, tiež okolo miechy.

    Lumbálna punkcia sa vykoná za účelom diagnostickým, keď môžeme ňou zistiť leukemickú infiltráciu mozgomiešnych plien. Tieto môžu byť infiltrované najmä pri akútnej lymfoblastovej leukémii. Preventívne sa vykoná aj za účelom liečebným pri akútnej lymfoblastovej leukémii.

Akútne leukémie

Výskyt sa udáva u 2-3 chorých na 100.000 tis. obyvateľov. ALL (akútna lymfoblastová leukémia) postihuje prevažne deti vo veku 2-5 rokov, AML (akútna myeloická leukémia) je častejšia u dospelých. Jej výskyt sa s  vekom zvyšuje. Pomer mužov k ženám 1,3:1.

Symptómy

Ochorenie má náhly začiatok. Príznaky sú málo charakteristické a menia sa podľa druhu leukémie. Najčastejšie sú to opakované infekcie. Prvé príznaky ochorenia vyplývajú z poklesu počtu červených a bielych krviniek a krvných doštičiek, keďže bujnejúce leukemické bunky v kostnej dreni utláčajú tvorbu týchto normálnych krviniek.

Prejavy nedostatku červených krviniek (chudokrvnosti): celková slabosť, únava, nechutenstvo, bolesti hlavy, bledosť pokožky, dušnosť.

Prejavy nedostatku bielych krviniek: zvýšený sklon k infekciám (často nezaberajú bežné antibiotiká).

Prejavy nedostatku krvných doštičiek: zvýšený sklon ku krvácaniu, krvácanie do kože a slizníc (najmä v dutine ústnej, zažívacom trakte a z nosa).

Leukemické bunky môžu infiltrovať ktorýkoľvej orgán v tele:

  • koža (uzlíky až infiltráty v podkoží)
  • mozgomiešne obaly (bolesti hlavy, vracanie, poruchy zraku a sluchu)
  • pečeň a slezina (zväčšené)
  • lymfatické uzliny (zväčšené)

Priebeh a prognóza

Priebeh akútnej leukémie je pomerne rýchly a neliečené ochorenie končí smrťou v priebehu niekoľkých mesiacov.

U detí s ALL sa vylieči 70-80% pacientov, dospelých s ALL sa vylieči priemerne 40% (závisí to od podtypu ochorenia).

Dospelých s AML prežíva dlhodobo priemerne 50% (tiež v závislosti od podtypu ochorenia).

Chronické leukémie

Na CML (chronickú myeloickú leukémiu) ochorie asi l chorý na 100.000 obyvateľov ročne, pri CLL (chronickej lymfatickej leukémii) 3 chorí na 100.000 obyvateľov ročne.

Obidve ochorenia sa vyskytujú skôr v staršom veku. CLL je najčastejšia leukémia dospelých.

Príznaky CML

CML začína nenápadnými príznakmi (únava, slabosť, chudnutie, nechutenstvo, nočné potenie, pichavá bolesť pod ľavým rebrovým oblúkom – zo zväčšenej sleziny).

V krvnom obraze je prítomné zvýšenie počtu bielych krviniek, zmnožujú sa všetky vývojové štádiá granulocytov ( nielen nezrelé blasty ako u akútnej leukémie).

Ochorenie prebieha v 3 fázach.

  1. Chronická fáza – trvá priemerne 3-4 roky (ale aj 10-15 rokov)
  2. Akcelerovaná fáza – zmnožujú sa nezrelé biele krvinky, vyžaduje agresívnejšiu liečbu
  3. Blastická fáza – príznaky sú totožné s príznakmi akútnej leukémie, ochorenie nereaguje na liečbu

Cieľom liečby je oddialiť vznik blastickej fázy, príp. vyliečiť ochorenie.

Príznaky CLL

CLL môže byť aj niekoľko rokov bez príznakov a často sa zistí náhodne pri preventívnej prehliadke vyšetrením krvného obrazu.

V neskorších štádiách sa prejaví slabosťou, únavou, potením, chudnutím, horúčkami, častými infekciami, zväčšením lymfatických uzlín (na krku, v podpazuší, v slabinách), zväčšením sleziny a pečene.

Priebeh ochorenie je pozvoľný, priem. doba života je 2-10 rokov (aj nad 15 rokov) v závislosti od prognostických faktorov, typu ochorenia a liečby.

Liečba

Liečbu je potrebné realizovať v špecializovanom nemocničnom oddelení s požadovaným materiálno - technickým vybavením a vysokokvalifikovaným zdravotníckym personálom.

Na liečbu leukémií sa na Slovensku špecializujú v týchto zariadeniach:

  • Klinika hematológie a transfuziológiie, LF UK, SZU, FNsP sv. Cyrila Metoda, Antolská 11, Bratislava
  • Oddelenie klinickej hematológie a transfuziológie, Národný onkologický ústav, Klenová 1, Bratislava
  • Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a MFN, Kollárova 2, Martin
  • Hematologické odd., FNsP F.D. Roosvelta, Nám. L.Svobodu 1, Banská Bystrica
  • Klinika hematológie a onkohematológie FNLP a LF UPJŠ, Tr. SNP 1, Košice
  • Hematologické odd., FNsP J.A.Reimana, Hollého 14, Prešov

Pacienta s leukémiou možno liečiť chemoterapiou, biologickou liečbou, rádioterapiou a transplantáciou krvotvorných buniek. Mnohí pacienti vyžadujú kombináciu viacerých liečebných modalít. Dôležitú úlohu hrá podporná liečba komplikácií (antibiotická liečba infekcií, liečba krvácania).

Chemoterapia

Hlavná úloha prislúcha chemoterapii. Lieky, ktoré sa používajú sa nazývajú cytostatiká. Tieto poškodzujú predovšetkým nádorové bunky, pôsobia aj na zdravé deliace sa bunky organizmu, ktoré sa z poškodenia zotavia skôr ako nádorové. Konečným dôsledkom poškodenia nádorových buniek je ich zánik.

Pri chemoterapii sa používa kombinácia viacerých liekov, lebo mechanizmy pôsobenia na nádorovú bunku rôznych cytostatík sú rozdielne. Liečba sa zvyčajne realizuje v cykloch, medzi cyklami sú rôzne dlhé prestávky.

Cytostatiká možno podávať:

  • formou tabliet alebo kapsúl
  • do žily injekciou alebo infúziou

Chemoterapia akútnej leukémie sa začína radikálnou tzv. indukčnou chemoterapiou, ktorej cieľom je zničiť čo najviac leukemických buniek a dosiahnuť kompletnú remisiu. Kompletná remisia znamená, že nie sú prítomné príznaky ochorenia a našimi diagnostickými postupmi nezistíme ochorenie v krvi a kostnej dreni.

Po dosiahnutí remisie pacient dostane pri AML ešte 1-3 konsolidačné cykly chemoterapie (1x mesačne), ktoré by mali zničiť zbytkovú chorobu (pod prahom stanovenia). Podľa rizikových faktorov sa za konsolidáciu pri AML považuje aj vysokodávkovaná chemoterapia a transplantácia krvotvornými bunkami.

Pri ALL nasleduje dlhodobá udržiavacia liečba s cieľom dosiahnuť vyliečenie (30 mesiacov), vysokorizikoví pacienti sa konsolidujú tiež transplantáciou krvotvornými bunkami.

Chemoterapia pri akútnej leukémii spôsobí výrazný pokles všetkých krviniek, keďže okrem nádorových buniek, prechodne zničí aj normálne bunky tvoriace sa v kostnej dreni. Toto obdobie tzv. dreňovej aplázie trvá 2-3 týždne. Pacient je v tomto období ohrozený infekciami, ktoré môžu byť aj veľmi vážne, životohrozujúce, tiež krvácaním z poklesu krvných doštičiek, slabosťou pri prehĺbení chudokrvnosti (pokles červených krviniek). Pacient je hospitalizovaný, pri horúčke a infekcii dostáva širokospektrálne antibiotiká, sú mu podávané transfúzie červených krviniek aj krvných doštičiek.

Poškodenie vlasových korienkov chemoterapiou má za následok vypadávanie vlasov, po ukončení chemoterapie vlasy znovu narastú. Poškodenie slizníc ústnej dutiny a zažívacieho traktu má za následok zápaly a defekty sliznice, hnačky. Prechodne pacient dostáva výživu infúziami a bolesti sú tlmené liekmi. Vracanie a napínanie počas podávania chemoterapie možno v súčasnosti úplne potlačiť veľmi učinnými liekmi (antiemetikami).

Všetci pacienti s chronickou myeloidnou leukémiou sú v súčasnosti liečení novým typom liečby – tzv. terčovou liečbou. Táto liečba cielene blokuje produkciu leukemických buniek, ale nepoškodzuje normálne bunky. Liek sa volá Glivec a pacienti ho užívajú formou tabliet. Pri tejto liečbe môže dôjsť k úplnému vymiznutiu ochorenia.

Biologická liečba

Pre niektoré typy leukémií, najmä pre chronickú lymfatickú leukémiu existuje v súčasnosti okrem chemoterapie aj veľmi účinná biologická liečba s použitím monoklonových protilátok.

Monoklonové protilátky sa naviažu na určité miesta na povrchu nádorových buniek a zničia ich.

Rádioterapia

Liečebným prostriedkom sú rôzne druhy ionizačného žiarenia (rontenové, gamma, elektrónové, tzv. korpuskulárne). Zdrojom ionizačného žiarenia sú ožarovacie prístroje a rôzne rádioaktívne látky.

Liečebné pôsobenie ionizačného žiarenia sa zakladá na rozdielnej citlivosti nádorových a normálnych buniek na žiarenie. Po určitej dávke žiarenia dochádza k zastaveniu delenia až usmrteniu buniek nádoru, zatiaľ čo normálne bunky v okolí nádoru zasiahnuté žiarením si zachovávajú schopnosť zotaviť sa.

U leukémií sa využíva celotelové ožiarenie pred transplantáciou krvotvornými bunkami. Využíva sa tiež pri akútnej lymfoblastovej leukémii preventívne a liečebne ožiarením mozgu. Taktiež sa môže pri niektorých typoch ožiariť slezina alebo oblasti infiltrované leukémiou (lymfatické uzliny, semenníky, koža atď.).

Transplantácia krvotvorných buniek

Pod transplantáciou krvotvorných buniek rozumieme prenos zdravých kmeňových buniek krvotvorby od darcu chorému pacientovi. Štep – transplantát zárodočných buniek krvotvorby sa podá príjemcovi formou transfúzie do žily, kmeňové bunky sa krvnou cestou dostanú do drene chorého, kde postupne začnú produkovať zdravé krvinky ako náhradu za choré.

Transplantácia dovoľuje liečiť pacienta vysokými dávkami cytostatík, príp. aj ožarovaním. Vysoké dávky zničia leukemické aj normálne bunky v kostnej dreni a bez podania štepu by sama kostná dreň nezregenerovala.

Aby bola transplantácia úspešná, musia byť tkanivové znaky darcu a príjemcu zhodné, t.j. zisťuje sa zhoda v ľudskom leukocytovom antigéne (HLA). Bunky tkanív vrátane leukocytov majú na svojom povrchu bielkoviny systému HLA, ktoré umožňujú imunitnému obrannému systému zistiť rozdiel medzi vlastnými telovými bunkami a cudzími.

Podľa darcu kmeňových krvotvorných buniek sa transplantácie delia na:

  1. alogénne – darcom je iný jedinec a to buď príbuzný alebo nepríbuzný. Príbuzný darca je najčastejšie súrodenec identický v HLA antigénoch. Nepríbuzného darcu zhodného v HLA antigénoch možno vyhľadať v niekoľkých registroch nepríbuzných darcov kostnej drene, ktoré si zriaďujú jednotlivé krajiny a sú prepojené.
  2. syngénne – darcom je jednovaječné dvojča, má totožnú genetickú výbavu
  3. autológne – darcom je sám chorý, ktorý dosiahol remisiu po predchádzajúcej chemoterapii. Ak je kostná dreň bez leukemických buniek, vykoná sa jej odber pomocou krvinkových separátorov zo žily (nie je potrebný odber kostnej drene z lopaty bedrovej kosti), autológny štep sa následne zmrazí pri -196o C a môže sa skladovať niekoľko mesiacov až rokov. Niekedy sa robí aj čistenie štepu od zvyšku leukemických buniek pomocou cytostatík alebo imunologicky pomocou monoklonových protilátok.

Podľa zdroja kmeňových krvotvorných buniek sa transplantácie delia na:

  1. transplantácie kostnej drene - odber sa robí z lopaty bedrovej kosti z vpichov na viacerých miestach s následnou aspiráciou kostnej drene, takto možno získať až 1000 ml kostnej drene. Odber sa robí na operačnej sále v celkovej narkóze alebo v spinálnej (miechovej) anestéze.
  2. transplantácie cirkulujúcich periférnych kmeňových krvotvorných buniek – v súčasnosti najčastejší zdroj. Kmeňové bunky sa dostanú do periférnej krvi po stimulácii rastovým faktorom – pacientovi sa podáva cca 5 dní rastový faktor podkožne . U pacienta sa sleduje krvný obraz a množstvo kmeňových buniek v periférnej krvi. Pri ich dostatočnom počte sa pristupuje k separácii, pri ktorej sa odoberá krv darcovi zo žily do prístroja – krvinkového separátora, kde sa centrifugáciou oddelí potrebná časť buniek, medzi ktorými sa nachádzajú aj kmeňové bunky. Ostatné bunky sa vrátia darcovi. Potrebné sú priemerne 2-3 odbery. Odobraté bunky sa buď priamo podajú pacientovi (pri alogénnej transplantácii), alebo sa zmrazia a uchovajú do času, kým chorý nie je pripravený na transplantáciu. Pred transplantáciou sa rozmrazia.
  3. transplantácia pupočníkovej (placentárnej) krvi – Pupočníková krv obsahuje v hojnom počte kmeňové krvotvorné bunky. Odber placentárnej krvi sa uskutočňuje po narodení donoseného dieťaťa, po podviazaní a prestrihnutí pupočníka ešte pred pôrodom placenty. Krv sa odoberá do vaku a uschová sa v zmrazenom stave pri -196o C aj desiatky rokov.

Kmeňové bunky darcu sa po transplantácii v priebehu 3-6 týždňov definitívne usídlia v kostnej dreni príjemcu a krvný obraz sa upraví.

Komplikácie transplantácie

Veľmi zriedkavou komplikáciou je odvrhnutie štepu organizmom chorého, čo sa vyskytuje v menej ako 1% prípadov.

Častejšou komplikáciou alogénnej transplantácie je reakcia štepu – transplantátu voči hostiteľovi, príjemcovi transplantátu (graft versus host disease GVHD). Podstatou je, že imunokompetentné bunky (T lymfocyty) prítomné v transplantáte napádajú normálne bunky kože, pečene a zažívacieho traktu. Choroba sa prejaví začervenaním kože, výsevom vyrážok na koži, zvýšením pečeňových testov, hnačkami.

Tieto imunokompetentné bunky sú schopné zničiť aj leukemické bunky, ktoré prežili radikálnu liečbu chemoterapiou a rádioterapiou a takto môžu prispieť k liečbe leukémie.

Choroba štepu proti hostiteľovi môže mať aj ťažký priebeh, úmrtnosť je 10-25%. Na zabránenie vzniku alebo zmiernenie priebehu ochorenia sa podávajú pacientom lieky, ktoré pôsobia tlmivo na obranný systém organizmu. Dôležitá je po transplantácii aj celková podporná liečba, ktorá môže chrániť chorého pred infekciou (špeciálne nemocničné priestory, dezinfekcia kože a slizníc, preventívne podávané antibiotiká, tepelne upravená strava).

Cieľom vyššie uvedeného prehľadu je, aby boli ľudia informovaní o rizikových faktoroch vzniku leukémií, aby poznali prejavy tohto ochorenia. Dôležité je, aby sa zúčastňovali preventívnych prehliadok a vyhľadali lekársku pomoc včas. Veď vyšetrenie krvného obrazu je v súčasnosti rutinnou súčasťou každého vyšetrenia. Pri patologickom krvnom obraze odošle obvodný lekár pacienta k hematológovi, ktorý na základe doplňujúcich vyšetrení zváži odoslanie pacienta do centra.

Počet návštev: 186369     Aktualizované: 27.11.2013
Created by Webster & Soyamedia, 2006
Túto stránku podporilo grantom
Ministerstvo dopravy, pôšt a telekomunikácií